상반기 형제자매 야외활동 프로그램 신청서
▢접수번호 : 2018-상반기-
신청 프로그램	상반기 형제자매 야외활동 프로그램
이용자 성명				생년월일		( 남, 여 )
연락처	(휴대전화) (집전화)
주소
※보호자 및 대리인 신청 시 작성해주세요.
신청자 성명		관계				연락처
위와 같이 2018년도 상반기(4·5·6월) 형제자매 야외활동 프로그램 ‘우리는 형제야’ 이용을 신청합니다 20 년 월 일
			이용자		: (서명 또는 인)
			보호자 (대리인)		: (서명 또는 인)
울진군장애인종합복지관장 귀하
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접 수 증
▢접수번호 : 2018-상반기-
신청 프로그램
이용자 성명				생년월일		( 남, 여 )
위와 같이 프로그램 이용 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 울진군장애인종합복지관장